Skarga na brak dostępności
Dom Pomocy Społecznej w Czachowie
Czachów 54
27-530 Ożarów
Skarga na brak dostępności
Instrukcja wypełniania
Podmiot publiczny nie zapewnił dostępności na Twój wniosek?
Wypełnij ten formularz, żeby złożyć skargę na brak dostępności
architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej pomiotu publicznego.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI, wyraźnym pismem.
2. Wypełnij pola obowiązkowe zaznaczone *.
3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
Dane osoby składającej skargę
Wpisz dane w polach poniżej.
Imię⃰⃰ …………………….
Nazwisko⃰ ………………………………………….
Ulica, numer domu i lokalu …………………………………………
Kod pocztowy …………………………………….
Miejscowość ……………………………………
Państwo …………………………………………
Numer telefonu ………………………………….
Zakres skargi
Jeśli załączasz kopię wniosku o zapewnienie dostępności, nie musisz
wypełniać punktów 1,2 i 3.
1. Jako barierę w dostępności wskazuję:*
Napisz, dlaczego jest Ci trudno skorzystać z podmiotu publicznego.
Możesz wskazać kilka barier. Jeżeli w polu jest zbyt mało miejsca,
dodaj opis jako załącznik skargi.
2. Potrzebuję zapewnienia dostępności, żeby:*
Napisz, dlaczego potrzebujesz zapewnienia przez podmiot publiczny
dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej.
3. Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:
Wypełnij jeżeli chcesz, żeby podmiot publiczny zapewnił dostępność
w określony sposób.
Sposób kontaktu*
Wybierz sposób kontaktu. Jeśli załączasz kopię wniosku o zapewnienie dostępności, nie musisz wypełniać tego punktu.
□ Listownie, na adres wskazany w skardze
□ Elektronicznie, poprzez skrzynkę ePUAP
□ Elektronicznie, na adres email
□ Inny, napisz jaki: ………………………
Załączniki
Napisz, ile dokumentów załączasz.
Liczba dokumentów: ………………..
Data i podpis
Data …………… Podpis* …………………..
