Wniosek o zapewnienie dostepności

………………………., dnia .......................

miejscowość data

........................................................................

Imię i nazwisko

Wnioskodawcy/Przedstawiciela Ustawowego

.......................................................................

adres do korespondencji

.......................................................................

telefon kontaktowy/adres e-mail

Dom Pomocy Społecznej w Czachowie

Czachów 54

27-530 Ożarów

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom

ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1062), jako*:

• osoba ze szczególnymi potrzebami ,

• przedstawiciel osoby ze szczególnymi potrzebami (proszę podać imię i nazwisko osoby

ze szczególnymi potrzebami)

……………………………………………………………………………………………………

wnoszę o zapewnienie dostępności w zakresie*:

• dostępności architektonicznej,

• dostępności informacyjno-komunikacyjnej.

Wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej zapewnienie dostępności w Domu Pomocy Społecznej w Czachowie w obszarze architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym (proszę wskazać

i opisać barierę wraz z podaniem jej lokalizacji):

...................................................................................................

Wskazanie interesu faktycznego (w tym krótki opis rodzaju sprawy, którą Wnioskodawca pragnie załatwić w Domu Pomocy Społecznej w Czachowie):

.......................................................................................................

......................................................................................................

Wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy:

......................................................................................................

.....................................................................................................

Wskazanie preferowanego sposobu odpowiedzi na wniosek*:

1. Kontakt telefoniczny

2. Korespondencja pocztowa

3. Korespondencja elektroniczna (e-mail)

4. Odbiór osobisty

................................................

(podpis wnioskodawcy)

* Osoba, która ze względu na swoje cechy zewnętrzne lub wewnętrzne, albo ze względu na okoliczności, w których się znajduje, musi podjąć dodatkowe działania lub zastosować dodatkowe środki w celu przezwyciężenia bariery, aby uczestniczyć w różnych sferach życia na zasadzie równości z innymi osobami.

* właściwe podkreślić